L’accesso venoso periferico è una delle procedure più comuni nell’assistenza infermieristica.

È talmente frequente che rischia di diventare un gesto quasi automatico:

vedo una vena, la palpo, scelgo il catetere e provo a incannularla.

Ma la domanda corretta non dovrebbe essere soltanto:

“Riesco a prendere questa vena?”

La domanda più utile è:

“Questa vena e questo dispositivo sono adatti alla terapia che il paziente deve ricevere?”

Perché ottenere un reflusso ematico e fissare correttamente un catetere significa aver completato l’inserimento.

Non significa necessariamente aver scelto l’accesso migliore.

Un accesso periferico non è un dispositivo banale

Il catetere venoso periferico, spesso indicato con la sigla PIVC – Peripheral Intravenous Catheter, è uno dei dispositivi invasivi più utilizzati in assoluto.

Eppure il suo fallimento è tutt’altro che raro.

Una grande revisione sistematica e meta-analisi pubblicata nel 2024 ha analizzato 69 studi e oltre 478.000 cateteri periferici.

Il risultato è significativo:

circa il 36% dei PIVC fallisce prima del completamento della terapia prevista.

Un accesso può diventare inutilizzabile per diversi motivi:

• flebite;
• infiltrazione;
• stravaso;
• occlusione;
• dislocazione;
• dolore;
• perdita dal sito;
• infezione locale;
• più raramente, infezione del torrente ematico.

Questo cambia il modo in cui dovremmo valutare il successo della procedura.

Il successo non è semplicemente “sono entrato in vena”.
Il successo è riuscire a garantire una terapia efficace, sicura e sostenibile nel tempo.

Prima della vena viene la terapia

Prima ancora di guardare il braccio del paziente dovremmo chiederci cosa dovrà passare attraverso quel catetere.

Le moderne raccomandazioni sull’infusion therapy insistono sulla necessità di scegliere il dispositivo considerando insieme:

• tipo di terapia;
• durata prevista;
• frequenza delle infusioni;
• caratteristiche del farmaco o della soluzione;
• velocità di infusione richiesta;
• condizioni del patrimonio venoso;
• caratteristiche cliniche del paziente.

Gli Infusion Therapy Standards of Practice 2024 pongono proprio l’accento sulla selezione del dispositivo più appropriato rispetto alla terapia e alle caratteristiche individuali del paziente.

Questo significa che una vena apparentemente perfetta può comunque essere una scelta sbagliata.

La vena più evidente non è necessariamente la migliore

Immaginiamo una situazione frequente.

Paziente con una vena molto evidente nella piega del gomito.

È:

• grossa;
• visibile;
• facilmente palpabile;
• probabilmente semplice da incannulare.

Quindi è automaticamente la vena migliore?

No.

Se la terapia deve durare diversi giorni, una sede soggetta a frequenti movimenti articolari può diventare meno stabile e più scomoda per il paziente.

Ogni flessione del gomito può modificare la posizione del catetere o creare sollecitazioni sul dispositivo.

La scelta della sede deve quindi tenere conto non soltanto della facilità di inserimento, ma anche di:

• stabilità;
• comfort;
• mobilità del paziente;
• durata prevista dell’accesso;
• possibilità di preservare altre vene per eventuali accessi futuri.

Ed è qui che nasce una distinzione fondamentale:

vena facile da pungere ≠ vena migliore per la terapia.

Il patrimonio venoso va preservato

Uno dei concetti oggi sempre più importanti è quello di Vessel Health Preservation.

Il significato è semplice:

le vene del paziente sono una risorsa clinica da preservare.

Ogni tentativo di venipuntura, ogni flebite e ogni stravaso può ridurre le possibilità future.

Questo diventa particolarmente importante nei pazienti che prevedibilmente necessiteranno di terapie ripetute o prolungate.

Pensiamo, per esempio, a pazienti:

• oncologici;
• cronici;
• sottoposti frequentemente a infusioni;
• con numerosi precedenti accessi;
• con patrimonio venoso già compromesso.

Il consenso europeo ERPIUP sottolinea proprio l’importanza di scegliere correttamente tra cannule periferiche corte, cateteri periferici lunghi, midline e accessi centrali in funzione della situazione clinica e della terapia prevista.

Gauge: più grosso non significa migliore

Un’altra convinzione molto diffusa è:

“Se metto un catetere più grosso sono più tranquillo.”

Non funziona così.

Nel sistema Gauge, più il numero è basso, maggiore è il diametro del catetere.

Per esempio:

• 14G → calibro molto grande;
• 16G → grande;
• 18G → medio-grande;
• 20G → intermedio;
• 22G → piccolo;
• 24G → molto piccolo.

Ma il punto non è scegliere il calibro più grande che riusciamo a inserire.

Il principio dovrebbe essere:

Utilizzare il calibro più piccolo che permetta di somministrare in sicurezza la terapia prevista.

Perché il rapporto tra catetere e vena è importante?

Una vena non è semplicemente un “tubo” dentro il quale infilare un dispositivo.

Il catetere occupa una parte del lume.

Se il catetere è molto grande rispetto alla vena, rimane meno spazio per il flusso ematico.

E il flusso sanguigno è importante perché contribuisce a diluire rapidamente ciò che viene infuso.

Questo diventa particolarmente rilevante quando somministriamo soluzioni o farmaci potenzialmente irritanti per l’endotelio.

In altre parole:

non dobbiamo pensare soltanto al diametro del catetere. Dobbiamo pensare al rapporto tra catetere e vaso.

Quando invece serve davvero un grosso calibro?

Esistono situazioni in cui la priorità cambia completamente.

Pensiamo a:

• emorragia importante;
• shock;
• trauma maggiore;
• trasfusione massiva;
• necessità di infondere rapidamente grandi volumi.

In questi casi può essere necessario utilizzare cateteri periferici corti e di grosso calibro.

Qui entra in gioco la legge di Poiseuille.

Semplificando, il flusso attraverso un catetere aumenta molto all’aumentare del suo raggio e diminuisce all’aumentare della sua lunghezza.

Il raggio compare addirittura alla quarta potenza.

Questo spiega perché un catetere:

corto + largo

può garantire una portata molto elevata.

Ma attenzione.

Quello che è perfetto per un paziente emorragico non è necessariamente appropriato per un paziente che deve ricevere una semplice terapia antibiotica.

Anche la lunghezza del catetere conta

Quando pensiamo a un accesso venoso, tendiamo a concentrarci sul Gauge.

Ma la lunghezza è altrettanto importante.

Il problema diventa evidente soprattutto negli accessi ecoguidati.

Una vena profonda può essere raggiunta con l’ago, ma se il catetere è troppo corto potrebbe rimanere una porzione insufficiente all’interno del vaso.

Questo può favorire:

• instabilità;
• dislocazione;
• infiltrazione;
• perdita precoce dell’accesso.

Ecco perché nei pazienti con vene profonde possono essere necessari cateteri periferici più lunghi rispetto alla classica agocannula corta.

Il concetto è semplice:

Non basta raggiungere la vena. Il catetere deve rimanere stabilmente dentro la vena.

DIVA: quando continuare a pungere non è più una buona strategia

DIVA significa Difficult Intravenous Access.

Indica il paziente nel quale l’accesso venoso periferico è difficile o prevedibilmente difficile.

Possiamo incontrarlo, per esempio, in presenza di:

• obesità;
• edema;
• vene profonde;
• patrimonio venoso impoverito;
• numerosi accessi precedenti;
• trattamenti oncologici;
• terapie endovenose prolungate;
• patologie croniche.

Tradizionalmente spesso accade questo:

un infermiere prova.

Non riesce.

Ne prova un altro.

Poi un altro ancora.

Ma ogni tentativo ha un costo reale:

• dolore;
• ansia;
• ematomi;
• danno del patrimonio venoso;
• ritardo nell’inizio della terapia;
• perdita di tempo assistenziale.

Il problema quindi non è soltanto “chi è più bravo a prendere la vena”.

Il problema è capire quando bisogna cambiare strategia.

Ecografia: non soltanto “vedo una vena che prima non vedevo”

L’ecografia ha cambiato profondamente l’approccio ai pazienti con accesso venoso difficile.

Permette di valutare:

• profondità della vena;
• diametro;
• decorso;
• comprimibilità;
• rapporto con arterie e altre strutture;
• sede più appropriata per l’inserimento.

Una meta-analisi pubblicata nel 2024, comprendente 23 studi, ha mostrato che l’incannulamento periferico ecoguidato effettuato da infermieri aumentava significativamente il successo al primo tentativo rispetto alla tecnica tradizionale.

L’odds ratio per il successo al primo tentativo era 2,95, con intervallo di confidenza al 95% 1,86–4,69.

Quindi l’ecografia non dovrebbe essere considerata necessariamente l’ultima risorsa dopo numerosi tentativi falliti.

Nel paziente DIVA può essere ragionevole inserirla precocemente nella strategia.

Il primo tentativo conta

Un secondo tentativo non rappresenta automaticamente un errore.

Ma ogni nuovo tentativo significa una nuova procedura invasiva.

Per questo oggi si presta sempre maggiore attenzione al concetto di first-attempt success, cioè successo al primo tentativo.

Migliorare il primo tentativo significa:

• meno dolore;
• meno ematomi;
• meno ansia;
• minore danno vascolare;
• minore ritardo nella terapia.

La vera competenza quindi non consiste soltanto nel saper pungere.

Consiste anche nel saper riconoscere anticipatamente il paziente nel quale la tecnica standard ha basse probabilità di successo.

Non tutte le terapie appartengono a una vena periferica

Questo è uno dei punti più importanti.

A volte continuiamo a cercare un PIVC perché siamo concentrati sulla procedura.

Ma la domanda dovrebbe essere:

quel farmaco o quella terapia sono realmente adatti a un accesso periferico?

In alcune situazioni possono essere più appropriati dispositivi diversi, come:

• long peripheral catheter;
• midline;
• PICC;
• catetere venoso centrale;
• altri dispositivi di accesso vascolare.

La scelta dipende da molte variabili, tra cui durata della terapia, caratteristiche dell’infusato, patrimonio venoso e condizioni cliniche.

Il consenso ERPIUP sottolinea proprio che la selezione tra i diversi dispositivi periferici e centrali deve derivare dall’indicazione clinica, non semplicemente dalla facilità con cui riusciamo a posizionarli.

Un PIVC tecnicamente facile da inserire può comunque essere il dispositivo clinicamente sbagliato.

Flebite, infiltrazione e stravaso: tre cose diverse

Questi termini vengono talvolta utilizzati come sinonimi.

Non lo sono.

Flebite

È un processo infiammatorio della vena.

Può manifestarsi con:

• dolore;
• eritema;
• calore;
• indurimento;
• dolorabilità lungo il decorso venoso.

Infiltrazione

È la fuoriuscita accidentale nei tessuti di una soluzione non vescicante.

Può comparire:

• gonfiore;
• rallentamento dell’infusione;
• discomfort;
• cute più fredda;
• alterazione del sito.

Stravaso

È la fuoriuscita nei tessuti di un farmaco o di una soluzione capace di determinare danno tissutale significativo.

Questa distinzione non è terminologica.

È clinica.

Perché la gestione può essere completamente diversa.

Un accesso che funziona oggi deve essere rivalutato domani

Il PIVC non termina di essere una responsabilità assistenziale dopo il fissaggio.

Il sito deve essere rivalutato regolarmente.

Bisogna osservare:

• dolore;
• arrossamento;
• edema;
• indurimento;
• perdita;
• difficoltà di infusione;
• alterazioni della cute;
• segni di infezione;
• necessità reale di mantenere il dispositivo.

L’assenza di problemi al momento dell’inserimento non garantisce che il catetere rimanga sicuro nel tempo.

E il cambio ogni 72–96 ore?

Anche questa pratica è stata progressivamente rivalutata.

Nel gennaio 2026 è stata pubblicata una nuova revisione Cochrane comprendente 14 studi randomizzati e 11.428 partecipanti.

La revisione non ha evidenziato differenze chiare tra rimozione clinicamente indicata e sostituzione routinaria per infezioni ematiche correlate al catetere, infezioni locali o mortalità.

La sostituzione routinaria potrebbe ridurre leggermente infiltrazione e occlusione, ma la certezza dell’evidenza è limitata. La rimozione clinicamente indicata può invece ridurre il numero di cateteri utilizzati e alcuni costi.

Questo significa che il concetto moderno non può essere banalizzato in:

“dopo X ore va sempre cambiato”

né in:

“finché funziona lo lascio”.

La decisione deve essere integrata con:

• condizioni del sito;
• necessità clinica;
• funzionalità;
• comfort del paziente;
• protocollo locale.

Anche un accesso inutile è un dispositivo invasivo

Un PIVC può essere perfettamente funzionante e contemporaneamente non avere più alcuna indicazione.

In quel momento rimane comunque:

• un dispositivo invasivo;
• una possibile fonte di complicanze;
• un elemento da monitorare;
• una limitazione per il paziente.

Per questo una delle domande più semplici da fare ogni giorno è:

“Questo accesso serve ancora?”

Se non serve più, mantenerlo soltanto “per sicurezza” non è automaticamente una scelta più sicura.

Essere bravi con gli accessi venosi significa qualcosa di più

Per molto tempo l’abilità è stata giudicata così:

“Quell’infermiere prende tutte le vene.”

La manualità rimane fondamentale.

Ma la competenza moderna comprende anche:

• valutazione del patrimonio venoso;
• scelta della sede;
• scelta del calibro;
• scelta della lunghezza;
• caratteristiche della terapia;
• riconoscimento del DIVA;
• utilizzo dell’ecografia quando indicato;
• prevenzione delle complicanze;
• conoscenza dei dispositivi alternativi;
• capacità di capire quando un PIVC non è la scelta corretta.

La capacità tecnica è quindi soltanto una parte della competenza.

Il concetto da portarsi a casa

Prima di incannulare una vena dovremmo riuscire a rispondere ad alcune domande:

• Che cosa devo infondere?
• Per quanto tempo?
• Quanto flusso mi serve?
• Questa vena è adeguata?
• Quale calibro è realmente necessario?
• La lunghezza del catetere è sufficiente?
• La sede sarà stabile?
• Questo paziente è DIVA?
• Sto preservando il suo patrimonio venoso?
• Il PIVC è davvero il dispositivo più appropriato?

Ed è qui che cambia tutto.

Perché l’accesso venoso periferico smette di essere soltanto un gesto tecnico.

Diventa ragionamento infermieristico.

L’obiettivo non è semplicemente trovare una vena.
L’obiettivo è scegliere il dispositivo giusto, nella vena giusta, per la terapia giusta e per quel paziente.

Fonti principali

Nickel B, Gorski L, Kleidon T, et al. Infusion Therapy Standards of Practice, 9th Edition. Journal of Infusion Nursing. 2024. Documento di riferimento internazionale per la pratica infusionale.

Marsh N, Larsen EN, Ullman AJ, et al. Peripheral intravenous catheter infection and failure: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Nursing Studies. 2024. Analisi di oltre 478.000 cateteri periferici.

Pittiruti M, Van Boxtel T, Scoppettuolo G, et al. European recommendations on the proper indication and use of peripheral venous access devices: the ERPIUP consensus. Journal of Vascular Access. 2023. Raccomandazioni europee sulla selezione dei dispositivi periferici.

Tian Y, Zhong Z, Dougarem D, Sun L. Ultrasound-guided versus standard technique for peripheral intravenous catheter placement by nurses: systematic review and meta-analysis. 2024. Evidenze sull’incannulamento ecoguidato infermieristico.

Charles KR, Schults JA, Marsh N, et al. Clinically indicated removal versus routine removal of peripheral venous catheters. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2026. È l’aggiornamento più recente sul timing di sostituzione/rimozione dei cateteri periferici.