Per anni la rimozione dei peli prima di un intervento chirurgico è stata considerata quasi automatica.

Paziente da operare, preparazione della cute, tricotomia.

Ma c’è una domanda che dovrebbe venire prima di tutte le altre:

i peli devono davvero essere rimossi?

Le evidenze attuali hanno cambiato profondamente il modo di affrontare questa pratica.

La tricotomia non dovrebbe essere eseguita semplicemente perché il paziente deve essere operato. Se i peli non interferiscono con la procedura chirurgica, non esiste una ragione per rimuoverli di routine.

E quando la rimozione è realmente necessaria, anche il modo in cui viene eseguita ha importanza.

Prima domanda: perché rimuoviamo i peli?

Storicamente si pensava che eliminare i peli rendesse il campo operatorio più pulito e contribuisse a diminuire le infezioni.

Oggi sappiamo che il ragionamento deve essere diverso.

La presenza dei peli, da sola, non rappresenta un’indicazione alla tricotomia.

La rimozione può invece essere utile quando i peli:

interferiscono con l’incisione chirurgica;

ostacolano la corretta preparazione antisettica della cute;

rendono difficoltosa l’applicazione di teli adesivi o medicazioni;

interferiscono con la sutura o con altri dispositivi utilizzati durante la procedura.

La domanda quindi non dovrebbe essere:

“Questo paziente deve essere depilato?”

ma:

“I peli interferiscono realmente con ciò che dobbiamo fare?”

WHO e NICE raccomandano infatti di non eseguire la rimozione dei peli di routine prima dell’intervento.

Perché il rasoio può aumentare il rischio di infezione?

Qui entra in gioco un concetto importante.

Una lama che scorre direttamente sulla superficie cutanea non elimina soltanto i peli.

Può provocare microabrasioni e microlesioni dell’epidermide, talvolta praticamente invisibili a occhio nudo.

La cute rappresenta una delle principali barriere fisiche contro l’ingresso dei microrganismi.

Alterarne l’integrità poco prima di un’incisione chirurgica significa creare potenzialmente condizioni meno favorevoli dal punto di vista della prevenzione delle infezioni.

È questo uno dei principali motivi per cui il rasoio tradizionale è stato progressivamente abbandonato nella preparazione preoperatoria.

Il problema quindi non è il pelo tagliato.

È il possibile trauma prodotto alla cute per eliminarlo.

Cosa dicono realmente gli studi?

La revisione Cochrane del 2021 ha analizzato 25 studi randomizzati o quasi-randomizzati, per un totale di 8.919 partecipanti.

I risultati sono particolarmente interessanti.

Rispetto alla mancata rimozione dei peli, la rasatura con rasoio è risultata associata a un aumento probabile delle infezioni del sito chirurgico:

RR 1,82 – IC 95% 1,05–3,14.

In termini assoluti, nella popolazione studiata questo corrispondeva a circa 17 SSI in più ogni 1.000 pazienti sottoposti a rasatura rispetto alla mancata rimozione.

Confrontando direttamente rasoio e clipper, il rischio di SSI risultava maggiore con il rasoio:

RR 1,64 – IC 95% 1,16–2,33.

Anche le lesioni cutanee risultavano più frequenti con il rasoio:

RR 1,74 – IC 95% 1,12–2,71.

Sono numeri che aiutano a capire perché quella che può sembrare una piccola scelta tecnica sia diventata una vera misura di prevenzione delle SSI.

Clipper e rasoio non fanno la stessa cosa

A prima vista entrambi eliminano i peli.

Dal punto di vista della cute, però, lavorano in maniera diversa.

Il rasoio a lama passa direttamente sulla superficie cutanea e taglia il pelo molto vicino alla cute, aumentando la possibilità di abrasioni.

Il clipper chirurgico utilizza invece una testina progettata per tagliare il pelo lasciandolo molto corto senza effettuare la stessa rasatura a contatto tipica della lama.

L’obiettivo non è ottenere una cute perfettamente liscia.

L’obiettivo è semplicemente eliminare la quantità di pelo che interferisce con la procedura, preservando il più possibile l’integrità cutanea.

Questa differenza apparentemente piccola ha un significato microbiologico e clinico.

Quindi il clipper riduce le infezioni?

Qui bisogna essere precisi.

Non sarebbe corretto dire semplicemente:

“Il clipper previene le infezioni.”

Le evidenze suggeriscono qualcosa di leggermente diverso.

Quando la rimozione dei peli è necessaria, il clipper è preferibile alla rasatura con lama, perché provoca meno danno cutaneo ed è associato a un rischio inferiore di SSI rispetto al rasoio.

Ma questo non significa che rimuovere i peli con il clipper sia migliore che non rimuoverli affatto quando non è necessario.

Nella revisione Cochrane, confrontando clipper e nessuna rimozione, non emergeva infatti una differenza chiara nel rischio di SSI.

La gerarchia concettuale corretta diventa quindi:

se non serve → non rimuovere i peli;

se serve → utilizzare un metodo appropriato, generalmente il clipper;

evitare la rasatura con lama nella pratica ordinaria.

Quando va eseguita la tricotomia?

Anche il timing ha attirato molta attenzione.

L’idea è intuitiva: se produciamo un trauma cutaneo, più tempo passa prima dell’intervento e maggiore potrebbe essere la possibilità che quelle microlesioni vengano colonizzate.

Le evidenze sul timing, però, sono meno robuste rispetto a quelle sul metodo di rimozione.

La revisione Cochrane ha trovato evidenze a bassa certezza di una possibile piccola riduzione delle SSI quando la rimozione viene effettuata il giorno dell’intervento anziché il giorno precedente, ma l’intervallo di confidenza non permette conclusioni definitive.

Per questo è interessante confrontare le raccomandazioni.

La WHO indica che, quando la rimozione è realmente necessaria, effettuarla poco prima dell’intervento rappresenta un approccio pratico e ragionevole, pur riconoscendo che le evidenze sul timing sono limitate.

NICE è più prescrittivo e raccomanda l’utilizzo del clipper elettrico con testina monouso il giorno dell’intervento.

Quindi una cosa possiamo certamente evitare:

la rasatura sistematica con lama la sera prima dell’intervento.

E farla direttamente in sala operatoria?

Qui la risposta è meno assoluta di quanto possa sembrare.

La WHO sottolinea che non esistono evidenze sufficienti per stabilire, sulla base del rischio di SSI, se il clipping debba essere eseguito necessariamente in reparto oppure in sala operatoria.

L’aggiornamento 2022 delle strategie per la prevenzione delle SSI negli ospedali per acuti suggerisce, per gli interventi elettivi, che quando la rimozione è necessaria venga effettuata fuori dalla sala operatoria, utilizzando clipper o un agente depilatorio.

Questo ha anche una logica organizzativa: la tricotomia produce peli liberi e residui che devono essere gestiti correttamente prima della preparazione del campo.

La procedura concreta deve comunque seguire protocollo aziendale e istruzioni del dispositivo utilizzato.

Quanto deve essere ampia?

Anche qui vale un principio semplice:

non più di quanto sia realmente necessario.

Non ha senso trasformare la preparazione di una piccola incisione in una depilazione estesa senza una motivazione tecnica.

La superficie da trattare deve però tenere conto non soltanto dell’incisione prevista, ma anche delle esigenze della procedura: eventuale estensione dell’accesso, posizionamento di medicazioni, dispositivi, drenaggi e necessità di mantenere un campo adeguato.

È quindi una decisione che deve essere collegata alla procedura chirurgica prevista, non a una routine indistinta.

La cute non è una superficie sterile

Per comprendere fino in fondo il problema bisogna ricordare cosa stiamo preparando.

La cute ospita una propria popolazione microbica.

Una parte della flora è relativamente superficiale, mentre altri microrganismi possono essere presenti in strutture più profonde come follicoli piliferi e ghiandole.

L’antisepsi preoperatoria mira a ridurre la carica microbica presente sulla cute.

Ma prima ancora dell’antisepsi possiamo fare una cosa fondamentale:

evitare di danneggiare inutilmente la barriera cutanea.

Tricotomia e antisepsi non sono quindi due gesti completamente separati.

Fanno parte dello stesso obiettivo: preparare un sito chirurgico riducendo il rischio microbiologico senza creare danni evitabili.

Un concetto da professionisti: SSI e “bundle” di prevenzione

Le Surgical Site Infections (SSI) non dipendono da un singolo fattore.

Il rischio deriva dall’interazione tra caratteristiche del paziente, tipo e durata dell’intervento, contaminazione della procedura, tecnica chirurgica, profilassi antibiotica, controllo glicemico quando indicato, temperatura, preparazione antisettica e numerosi altri elementi.

Per questo la prevenzione moderna utilizza spesso il concetto di bundle.

Un bundle è un insieme di interventi evidence-based che, applicati sistematicamente, mirano a ridurre il rischio complessivo.

La corretta gestione dei peli rappresenta quindi un elemento del percorso di prevenzione delle SSI, non una misura isolata capace da sola di determinare l’esito.

Ed è proprio questa visione che permette di passare dal gesto tecnico al ragionamento clinico.

Attenzione alle creme depilatorie

Esiste anche una terza possibilità: la depilazione chimica.

La revisione Cochrane suggerisce che le creme depilatorie possano determinare meno SSI rispetto alla rasatura con rasoio, ma presentano limiti pratici.

Richiedono tempo di applicazione e possono provocare reazioni cutanee o allergiche.

Per questo non rappresentano generalmente la soluzione più pratica nei normali percorsi chirurgici, mentre il clipper rimane il metodo più frequentemente raccomandato quando la rimozione è necessaria.

Esistono eccezioni?

Sì, ed è importante dirlo.

Le raccomandazioni generali non devono trasformarsi in dogmi.

L’aggiornamento 2022 delle strategie di prevenzione delle SSI segnala, per esempio, che in alcune procedure sui genitali maschili il rasoio potrebbe avere indicazioni particolari: un piccolo RCT monocentrico ha osservato maggiore trauma cutaneo con clipping dello scroto rispetto alla rasatura, senza riduzione delle SSI.

È un esempio utile per ricordare una cosa:

una raccomandazione generale non sostituisce la valutazione dello specifico sito anatomico e della procedura.

Cosa dovrebbe controllare l’infermiere?

La gestione della tricotomia non dovrebbe ridursi a “prendere il clipper”.

Prima della procedura è utile verificare:

se la rimozione dei peli sia realmente necessaria;

quale sia il sito chirurgico corretto;

quanto debba essere estesa l’area da trattare;

quale dispositivo sia previsto dal protocollo;

l’integrità della cute prima e dopo il clipping;

la corretta gestione della testina e del dispositivo;

l’assenza di residui di peli prima della preparazione antisettica;

eventuali lesioni cutanee già presenti.

E naturalmente occorre evitare di improvvisare una tricotomia quando il sito chirurgico non è stato correttamente identificato.

Un errore che può iniziare prima dell’arrivo in ospedale

C’è un ultimo aspetto spesso sottovalutato: il paziente può arrivare già rasato da casa.

Magari pensa di aver fatto una cosa utile.

In realtà potrebbe aver utilizzato un rasoio diverse ore prima dell’intervento producendo proprio quelle microabrasioni che vogliamo evitare.

Per questo NICE raccomanda esplicitamente di informare i pazienti di non rimuovere autonomamente i peli dal sito chirurgico prima dell’intervento.

Anche l’informazione preoperatoria, quindi, diventa una misura di sicurezza.

In pratica: la sequenza corretta

Il ragionamento può essere sintetizzato così:

1. I peli interferiscono con la procedura?

Se no, non rimuoverli.

2. Se interferiscono, qual è l’area realmente necessaria?

Rimuovere soltanto quanto serve alla procedura.

3. Quale metodo utilizzare?

Nella pratica ordinaria, clipper appropriato secondo protocollo e istruzioni del produttore.

4. Quando?

In prossimità dell’intervento; NICE indica il giorno stesso della procedura.

5. Rasoio a lama?

Da evitare nella routine preoperatoria perché associato a maggior trauma cutaneo e maggior rischio di SSI rispetto al clipping o alla mancata rimozione.

Il concetto da portarsi a casa

La tricotomia non serve a rendere il paziente “più pulito”.

E soprattutto non è una procedura che deve precedere automaticamente ogni intervento chirurgico.

Le evidenze ci portano a un principio molto più semplice:

i peli si lasciano dove sono, a meno che non interferiscano realmente con la procedura.

Quando devono essere rimossi, dobbiamo farlo cercando di preservare l’integrità della barriera cutanea.

Ecco perché una pratica apparentemente banale come scegliere tra rasoio e clipper è in realtà una decisione che riguarda direttamente la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico.

In sala operatoria anche i gesti più semplici hanno spesso una spiegazione.

Conoscerla è ciò che permette di passare dal “si è sempre fatto così” al “so perché lo sto facendo”.

Fonti essenziali

World Health Organization – Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection. La WHO raccomanda di non rimuovere i peli oppure, quando assolutamente necessario, di utilizzare un clipper; la rasatura è fortemente sconsigliata.

Tanner J, Melen K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2021. Revisione di 25 studi e 8.919 partecipanti.

NICE – Surgical site infections: prevention and treatment, NG125. Raccomanda di non effettuare la rimozione routinaria e, quando necessaria, utilizzare clipper elettrici con testina monouso il giorno dell’intervento.

Calderwood MS et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute-care hospitals: 2022 Update. Raccomanda di non rimuovere i peli se non interferiscono con la procedura chirurgica e approfondisce alcune eccezioni legate al sito anatomico.

Nota: contenuto informativo e formativo rivolto a studenti e professionisti sanitari. Le procedure devono essere applicate secondo protocolli locali, indicazioni del produttore e valutazione clinico-chirurgica.