n sala operatoria lo riconosciamo immediatamente.

Cannula, otturatore smusso, sistema di fissaggio. Per molti è semplicemente “l’Hasson”.

Ma perché questo trocar è diverso dagli altri? E soprattutto: chi era Hasson e quale problema cercava di risolvere?

Per capirlo dobbiamo tornare al momento probabilmente più delicato di una procedura laparoscopica: il primo accesso alla cavità addominale.

Prima della telecamera bisogna entrare

Oggi siamo abituati a pensare alla laparoscopia attraverso immagini ad alta definizione, insufflatori, ottiche e strumenti sofisticati.

Ma prima di vedere qualsiasi cosa sul monitor bisogna superare la parete addominale ed entrare nella cavità peritoneale.

Ed è proprio qui che nasce un problema apparentemente banale:

come entrare in una cavità che ancora non possiamo vedere dall’interno?

Una delle tecniche tradizionali è l’accesso chiuso mediante ago di Veress.

L’ago viene introdotto attraverso la parete addominale, si crea il pneumoperitoneo mediante insufflazione di CO₂ e successivamente viene introdotto il primo trocar.

Una parte critica della procedura avviene quindi senza visione diretta.

Ed è proprio su questo problema che lavorò Harrith Hasson.

Chi era Harrith Hasson?

Harrith M. Hasson era un ginecologo e chirurgo attivo negli Stati Uniti.

Nell’agosto del 1970 eseguì al Grant Hospital di Chicago quella che descrisse come la sua prima laparoscopia aperta. L’anno successivo pubblicò sull’American Journal of Obstetrics and Gynecology il lavoro “A modified instrument and method for laparoscopy”.

L’idea nasceva da un problema concreto.

Hasson raccontò successivamente di aver osservato dall’interno l’accesso prodotto da un trocar e di essere rimasto colpito dalle dimensioni della lesione della parete. Questo contribuì alla ricerca di un modo differente per ottenere l’accesso laparoscopico.

La sua intuizione fu semplice ma importante:

perché attraversare alla cieca la parete addominale quando possiamo aprirla progressivamente e controllare direttamente l’ingresso nella cavità?

Nasceva così la open laparoscopy, oggi conosciuta come tecnica di Hasson.

Che cos’è la tecnica di Hasson?

Nella tecnica aperta non si crea prima il pneumoperitoneo mediante ago di Veress.

Si realizza invece una piccola incisione, generalmente in sede ombelicale o periombelicale, e si procede attraverso i diversi strati della parete fino all’apertura controllata del peritoneo.

Una volta ottenuto l’accesso alla cavità, viene introdotta una cannula smussa, che viene stabilizzata alla parete.

A quel punto può iniziare l’insufflazione di CO₂ e può essere introdotta l’ottica laparoscopica.

La differenza concettuale è quindi importante:

accesso chiuso: prima si entra e si insuffla senza visualizzazione diretta della cavità;

accesso aperto secondo Hasson: la parete viene aperta progressivamente e l’ingresso peritoneale avviene sotto controllo diretto.

Perché il trocar di Hasson ha quella forma?

Qui arriviamo allo strumento che vediamo sul tavolo operatorio.

Il trocar/cannula di Hasson non è semplicemente un normale trocar con un aspetto diverso.

La configurazione originale comprendeva una cannula, un otturatore smusso e un elemento conico progettato per adattarsi all’apertura della parete.

Il problema, infatti, non era soltanto entrare nell’addome.

Bisognava anche impedire che la CO₂ insufflata uscisse continuamente dall’incisione realizzata per l’accesso aperto.

Hasson sperimentò diverse soluzioni prima di arrivare alla configurazione conica associata a sistemi di fissaggio mediante sutura. Il cono contribuiva a ottenere una tenuta dell’apertura, mentre le suture fasciali permettevano di stabilizzare la cannula rispetto alla parete addominale.

Ecco perché osservando lo strumento possiamo praticamente leggere il problema che doveva risolvere.

Entrare in maniera controllata.

Mantenere l’accesso.

Stabilizzare la cannula.

Limitare la perdita di CO₂.

Consentire il passaggio dell’ottica e degli strumenti previsti.

Trocar, cannula e otturatore: non sono esattamente la stessa cosa

Nel linguaggio quotidiano di sala utilizziamo spesso la parola trocar per indicare l’intero sistema.

Tecnicamente è utile distinguere i componenti.

La cannula è il manicotto che rimane attraverso la parete e costituisce il canale di accesso.

L’otturatore è l’elemento che viene inserito nella cannula durante il posizionamento e successivamente rimosso.

Nel sistema Hasson l’otturatore è tipicamente smusso, coerentemente con la filosofia dell’accesso aperto.

Una volta posizionata la cannula, attraverso di essa possono essere introdotti l’ottica o altri strumenti laparoscopici.

Per chi lavora in sala operatoria questa distinzione non è puramente terminologica: aiuta a comprendere funzione, montaggio e sequenza di utilizzo dello strumento.

Hasson e Veress: due filosofie differenti

È facile trasformare il confronto in una domanda del tipo:

“Qual è la tecnica migliore?”

In realtà è una domanda troppo semplice.

Le due tecniche affrontano il problema dell’accesso laparoscopico in maniera differente.

Con l’ago di Veress si realizza un accesso chiuso, si crea il pneumoperitoneo e successivamente viene introdotto il trocar.

Con Hasson si realizza invece un accesso aperto, raggiungendo direttamente la cavità peritoneale prima dell’insufflazione.

La tecnica di Hasson fu sviluppata proprio con l’obiettivo di evitare alcune delle criticità legate all’introduzione alla cieca dell’ago e del primo trocar.

Questo però non significa che l’accesso aperto sia privo di complicanze.

“Accesso aperto” non significa “accesso senza rischio”

Questo è un punto importante, soprattutto in un articolo rivolto a professionisti.

L’apertura sotto visione diretta non elimina completamente il rischio di lesione viscerale o di altre complicanze.

Aderenze, precedenti interventi chirurgici, anatomia alterata, obesità, caratteristiche della parete addominale e tecnica dell’operatore possono modificare significativamente la difficoltà dell’accesso.

Inoltre, gli studi comparativi sulle diverse tecniche di ingresso laparoscopico non consentono di ridurre la scelta a una regola universale valida per ogni paziente.

La tecnica deve essere scelta considerando paziente, anamnesi chirurgica, anatomia, procedura prevista ed esperienza dell’équipe.

Il valore dell’Hasson sta quindi nel modificare la modalità di accesso, non nel trasformarla in una procedura priva di rischio.

Il primo accesso è uno dei momenti più delicati della laparoscopia

Una volta creato il pneumoperitoneo e introdotta l’ottica, il chirurgo può visualizzare la cavità addominale.

Il primo accesso, invece, avviene proprio quando questa possibilità ancora non esiste.

Per questo le complicanze dell’accesso iniziale possono coinvolgere strutture importanti, comprese anse intestinali e strutture vascolari. La letteratura chirurgica considera da tempo questo momento una fase critica della laparoscopia.

È in questo contesto che si comprende davvero l’importanza storica della tecnica di Hasson.

Non fu semplicemente l’invenzione di un nuovo trocar.

Fu un modo diverso di pensare il primo accesso laparoscopico.

Il ruolo dell’infermiere strumentista

Per lo strumentista conoscere il nome dello strumento non basta.

È utile comprendere:

come viene assemblato il sistema;

quali componenti devono essere disponibili;

come funziona il meccanismo di tenuta;

come viene collegata l’insufflazione;

come viene stabilizzata la cannula;

quale ottica o quale strumento dovrà attraversarla;

quali differenze esistono tra il sistema utilizzato e gli altri trocar presenti sul campo.

Questo permette di anticipare le fasi dell’intervento invece di limitarsi a reagire alle richieste del chirurgo.

Ed è una delle differenze tra conoscere il nome di uno strumento e comprenderne realmente la funzione.

Un dettaglio interessante: il pneumoperitoneo arriva dopo

Nell’accesso chiuso con Veress, la CO₂ viene insufflata prima dell’introduzione del trocar principale.

Nella tecnica Hasson classica avviene il contrario:

si raggiunge chirurgicamente la cavità → si posiziona la cannula → si crea la tenuta → si insuffla CO₂.

Questo dettaglio apparentemente piccolo riassume quasi tutta la filosofia della tecnica.

L’accesso alla cavità non dipende dalla creazione preliminare del pneumoperitoneo.

Ventinove anni dopo, Hasson tornò sui suoi risultati

Nel 2000 Hasson e collaboratori pubblicarono l’esperienza accumulata con la laparoscopia aperta tra il 1970 e il 1999.

La serie comprendeva 5.284 procedure. Gli autori riportarono complicanze correlate all’accesso primario nello 0,5% dei casi, prevalentemente infezioni minori della ferita ed ematomi; nella serie venne riportata anche una lesione accidentale dell’intestino tenue, riconosciuta e riparata intraoperatoriamente.

Il dato è interessante non perché dimostri che una tecnica sia universalmente superiore a un’altra, ma perché documenta quanto l’accesso aperto sia diventato una tecnica strutturata e riproducibile nel corso dei decenni.

Dal nome dello strumento al ragionamento

Quando sul campo operatorio vediamo un trocar di Hasson possiamo limitarci a pensare:

“Questo è l’Hasson.”

Oppure possiamo vedere qualcosa in più.

Possiamo riconoscere uno strumento nato da un problema preciso della chirurgia laparoscopica: ottenere il primo accesso alla cavità addominale attraverso una tecnica aperta e controllata, mantenendo contemporaneamente una cannula stabile e una tenuta sufficiente per il pneumoperitoneo.

Ed è proprio questo che rende interessante conoscere la storia degli strumenti chirurgici.

Spesso la loro forma racconta il problema che qualcuno, molti anni prima, stava cercando di risolvere.

Fonti essenziali

Hasson HM. A modified instrument and method for laparoscopy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1971. È la pubblicazione originale con cui Hasson descrisse il nuovo strumento e la tecnica.

Hasson HM et al. Open laparoscopy: 29-year experience. Obstetrics & Gynecology, 2000.

La ricostruzione storica della chirurgia mini-invasiva colloca l’introduzione della tecnica aperta di Hasson nel 1971 e ne sottolinea l’obiettivo di ottenere l’ingresso iniziale sotto visione diretta.

Nota: articolo a scopo informativo e formativo rivolto a professionisti sanitari e studenti. Tecniche e dispositivi devono essere utilizzati secondo competenze professionali, procedure locali e indicazioni del produttore.